Intakeformulier
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Adres (straatnaam, huisnummer en toevoeging)
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Email
Reden van aanmelden
Huisarts
Gebruik je medicatie of drugs?
ja
nee
zo ja, welke:
Ben je in het verleden behandeld voor psychologische problemen?
ja
nee
Zo ja, kun je dan kort iets vertellen over de behandeling?
Ben je momenteel in behandeling voor medische of psychologische problemen?
ja
nee
Zo ja, kun je dan kort iets vertellen over de behandeling?
Volg je alternatieve/additieve therapieën?
ja
nee
zo ja, welke:
De therapie is voor mij als cliënt geslaagd als:
Algemene bepalingen
Ik heb de
geheimhouding en klachtregeling
, de
algemene bepalingen
en de
tarief en betaling
informatie gelezen en begrepen en ga akkoord met de inhoud.
Verklaring
Ik verklaar alle relevante gegevens te hebben verstrekt waardoor een optimale coaching & counseling kan plaatsvinden. Ik realiseer me dat het niet verstrekken van informatie, zoals aanwezig in het medisch dossier van arts/specialist of andere behandelaars, terwijl deze informatie mij wel bekend is, kan leiden tot eventueel nadelige gevolgen, waarvoor ik in dit geval zelf verantwoordelijk ben.
Versturen
Welkom, leuk dat je mijn website bezoekt. Ik moet je erop wijzen dat ik op mijn website gebruik maak van cookies. Je kunt erover lezen in mijn
privacyverklaring
.
Accepteren
Lees mijn privcy beleid
